EN ESTA ENTRADA OS DEJO INFORMACIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL NEUROMA DE MORTON. DESTACANDO A FECHA DE HOY QUE SU ETIOLOGÍA EN MUCHAS OCASIONES SIGUE SIENDO INCIERTA O IDOPÁTICA.
UN SALUDO A TODOS ESPERO QUE OS SEA DE AYUDA.
"Un neuroma puede aparecer en casi cualquier nervio del pie, pero la zona mas frecuente es el tercer espacio intermetatarsal.
Muchos escritores en el pasado han tratado sobre la etiología del neuroma y casi todos ellos (con la notable excepción de Kelikian), culpan a una compresión de las cabezas metatarsales en la tercera ramificación digital común del nervio plantar medial en su comunicación con la ramificación digital común del nervio plantar lateral.
La afectación de este nervio junto a la tercera y cuarta cabeza metatarsales serían una imposibilidad anatómica ya que las cabezas están conectadas plantarmente por el fibroso y fuerte ligamento transversometatarsal y el nervio yace bajo él.
Que existe una afectación, puede ser demostrado mediante la presión del antepie con las manos del cirujano. Esto producirá un dolor agudo en el pie del paciente.
La etiología probable del neuroma no es una coincidencia de las cabezas metatarsales, sino probablemente de las basas de las falanges proximales."
ATLAS DE CIRUGÍA DEL PIE Volumen I Cirugía del Antepié (O.A.Mercado 1995)
"En las discusiones sobre el neuroma interdigital, hay que señalar en primer lugar que el tema no es el neuroma en sí mismo sino una entidad clínica dolorosa que afecta al nervio digital común. Por lo tanto, el mejor término para el trastorno sería quizás neuralgía interdigital en función de la complejidad y variabilidad de la causa. El término neuritis es un descriptor menos adecuado porque el sufijo -itis implica inflamación. Como el trastorno puede aparecer como una compresión sin células ni mediadores inflamatorios, el sufijo -algía, usado para describir el dolor, es más preciso.
FACTORES ANATÓMICOS
El nervio plantar medial tiene cuatro ramas digitales. La rama más medial es el propio nervio digital que va a la cara medial del dedo gordo. Las siguientes tres ramas son el primer, segundo y tercer nervios digitales comunes y se distribuyen a las caras medial y lateral del primer, segundo y tercer interespacios, respectivamente. El nervio plantar lateral se divide en una rama superficial ( que se divide a su vez en un nervio digital propio hacia la cara lateral del quinto dedo) y un nervio digital común que va al cuarto interespacio. El nervio digital común tiene a menudo una rama comunicante que pasa a la tercera rama digital del nervio plantar medial en tercer interespacio.
Los investigadores han especulado sobre el hecho de que, debido a que el nervio digital común que va al tercer interespacio consta de ramas procedentes de los nervios plantares medial y lateral, el nervio digital común tiene mayor espesor y está por ello más sujeto a traumatismos y a la posibile formación de neuromas. En una disección antómica de 71 pies, Levitsky y cols. observaron que había una rama comunicante del nervio al tercer espacio interdigital sólo en el 27% de las muestras, y que faltaba en el 73%. Esta observación anatómica parece indicar que la rama comunicante tiene poca relación con la causa del neuroma interdigital. Los autores observaron, sin embargo, que el segundo y tercer interespacios estaban significativamente más estrechados que el primero y cuarto, y postularon que esto indicaría la posibilidad de una complresión. La frecuencia de la rama comunicante la confirmaron Govsa y cols. Estudiaron estas características anatómicas de las ramas comunicantes de los nervios digitales plantares comunes entre el cuarto y tercer nervios en 50 cadáveres de adultos varones y las encontraron en el 28% de los pies.
Existe cierta variación en la distribución de los nervios digitales comunes que van a la cara plantar del pie y en su relación con la cabeza de los metatarsianos. A veces, cuando se reseca un neuroma interdigital, aparece una rama accesoria que pasa de manera oblicua por debajo de la cabeza del metatarsiano y une el nervio digital común antes de su bifurcación en las ramas digitales. Como estas ramas accesorias parecen proceder de debajo de la cabeza de la región del metatarsiano, cuando se seccionan, la terminación nerviosa se retrae por debajo de la cabeza del metatarsiano y provoca un neuroma recidivante.
La movilidad que se produce entre los tres rayos mediales y los dos rayos laterales puede ser una razón para la mayor incidencia de neuromas en el tercer espacio interdigital. Los tres rayos mediales están fijados con firmeza a las articulaciones metatarsocuneiformes, mientras que el cuarto y quinto metatarsianos están fijados al cuboides, que es más móvil. Este hecho anatómico da lugar a una mayor movilidad en el tercer espacio interdigital, y el aumento del movimiento puede provocar un traumatismo del nervio o , posiblemente, la aparición de una bolsa serosa aumentada de tamaño, que puede de forma secundaria ejercer presión sobre el nervio. El número significativo de neuromas observados en el segundo espacio interdigital niega en parte que ésta sea la principal causa de un neuroma.
Durante la marcha normal, la flexión dorsla de las articulaciones MTF (metatarsofángicas) junto a la acción de la aponeurosis plantar causa una flexión plantar de la cabeza de los metatarsianos y, en teoría, expone el nervio a un mayor traumatismo. La incidencia de neuromas interdigitales es de ocho a diez veces mas frecuente en las mujeres, cuyos dedos están a menudo hiperextendidos en la articulación MTF por el calzado de moda, y éste es probablemente un factor significativo. En lugar de un aumento de traumatismos en el propio nervio debido a la hiperextensión prolongada de las articulaciones MTF, el nervio puede quedar comprimido debajo del ligamento metatarsiano transverso, lo que da lugar a la neuropatía por compresión, expuesta anteriormente.
CAUSAS TRAUMÁTICAS
El traumatismo agudo debido a una caída desde una altura, una lesión por aplastamiento o pisar un a
objeto afilado da lugar en ocasiones a un neuroma interdigital de origen traumático. Los corredores, las personas que pasan muchas horas sobre sus pies en el trabajo o las personas que participan en ciertas actividades deportivas como los deportes con raqueta o la danza y sobrecargan mucho la región de los metatarsianos no muestran una mayor incidencia de neuromas. La causa precisa de la aparición del neuroma en una persona pero no en otra expuesta a prácticamente el mismo nivel de actividad o inactividad sigue siendo un enigma. Incluso los pacientes con atrofia de la almohadilla grasa plantar con metatarsalgia resultante notifican en ocasiones muy infrecuentes síntomas neuríticos focales aislados a un solo espacio interdigital.
FACTORES EXTRÍNSECOS
La presión extrínseca contra el nervio puede deberse a una masa por encima del ligamento metatarsiano transverso o por debajo de él. Normalmente, hay una bolsa serosa entre la cabeza de os metatarsianos que se localiza por encima del ligamento metatarsiano transverso. Bossley y Cairney estudiaron esta bolsa serosa inyectando pigmento en pies de cadáver y demostraron la extensión de la bolsa serosa distal y proximal al ligamento transverso metatarsal en el tercer espacio interdigital. No observaron ninguna extensión de la bolsa serosa al cuarto espacio interdigital. Plantearon la hipótesis de que la bolsa serosa puede provocar una inflamación que dé lugar a una neurofibrosis secundaria del nervio, pero no pensaban que la bolsa serosa causara una fuerza compresiva contra el nervio. Awerbuch y Shephard observaron de forma análoga una bolsa serosa intermetatarsiana inflamada en pacientes con artritis reumatoide, y creyeron que ésta daba lugar a una alteración del nervio interdigital, así como a un efecto compresivo directo sobre el nervio debido al aumento de la bolsa serosa.
La degeneración de la cápsula de la articulación MTF por causas desconocidas puede dar lugar a una respuesta inflamatoria localizada, pero el nervio normalmente no se ve afectado porque está por debajo del ligamento metatarsiano transverso. Este deterioro de la cápsula, sin embargo, puede causar una desviación de la falange proximal, habitualmente del tercer dedo del pie, en dirección medial. Esto a su vez culmina en una desviación lateral de la cabeza del tercer metatarsiano contra el cuarto. La presión puede dar lugar a una compresión del material de la bolsa serosa presente por encima del ligamento y a la consiguiente presión contra el nervio subyacente. La desviación del dedo gordo o la inestabilidad de la articulación MTF podrían dar lugar también a una tracción del nervio, lo que podría provocar trastornos. Se observan síntomas clínicos de un neuroma entre un 10% y un 15% de los pacientes con desviación de la articulación MTF, aproximadamente, lo que puede ser responsable de su desalineación anatómica.
El propio ligamento metatarsiano transverso está en ocasiones engrosado o contiene una banda aberrante que provoca presión contra el nervio común. Nosotros hemos visto esto en el segundo espacio intermetatarsal en algunos pacientes, pero no lo hemos observado en ningún otro espacio interdigitial. En estos casos, la liberación del ligamento alivió el problema neurítico. Puede aparecer un ganglión o quiste sinovial en la articulación MTF, como entidad primaria o, posiblemente, asociado a una degeneración de la placa plantar. esta lesión puede provocar una presión directa contra el nervio a su paso por debajo del ligamento metatarsiano transverso. Un lipoma sobre la cara plantar del pie puede también comprimir el nervio de forma similar.
La fractura del metatarsiano por sobrecarga repetida o un solo acontecimiento traumático puede dar lugar a una alteración de la carga del metatarsiano, con la neuralgia interdigital resultante. En estos casos, la desviación de la seudoartrosis en cualquier plano puede ejercer una tracción o compresión del hueso o cualquier parte blanda anclada. Por ejemplo, la alteración en la longitud o función de os tendones directamente por el callo o indirectamente por la seudoartrosis con acortamiento del hueso puede llevar a un dedo en garra o un dedo desviado con la aparición de síntomas neurales. Esto puede verse complicado todavía más en una fractura inducida por traumatismo por una lesión directa del nervio producida por el mecanismo causal en el momento de la lesión ósea.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR: Calzado ancho preferiblemente con tacón bajo, infiltraciones con esteroides, vitaminas B6 por vía oral 100mg dos veces la día, antidepresivos tricíclicos aunque en las indicaciones en el prospecto de estos farmacos no aparece esta indicación, se saben que han resultado útiles para reducir la intensidad de dolores neurales, radiofrecuencia y por último la inyecciones de alcohol etílico al 4%.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO."
(COUGHLIN PIE Y TOBILLO, ANTEPIÉ VOL. 1 2011)
SERVICIO DE PODOLOGÍA DEL CENTRO QL CLINIC (TOMARES) tlf: 955 32 31 40
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